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入会のご案内
お申し込みは、こちら(別ウインドウで開きます)を印刷の上ご記入いただくか、下の項目をご記入いただき、FAXまたは郵送にてお送りください。
※印刷時の注意:
お申し込み先
FAX:03-6262-3799
郵 送:
〒261-0005
千葉市美浜区稲毛海岸5-21-1-307
(株式会社 3D!)
日本ティップエッジ矯正研究会 事務局
年会費お振込先
みずほ銀行 調布仙川支店(店番 272)
普通 2841916
日本ティップエッジ矯正研究会 会計 石川創一
入会申込書の記入項目
・氏名
・氏名フリガナ
・診療所名
・診療所:郵便番号
・診療所:住所
・診療所:電話番号
・診療所:FAX番号
・休診日
・E-Mailアドレス
・ホームページアドレス
・自宅:郵便番号
・自宅:住所
・自宅:電話番号
・生年月日
・卒業大学
・卒業年月
・案内の郵送先
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